日常疾病門診、住院啥的，大家都知道醫(yī)保能報(bào)銷一部分醫(yī)療費(fèi)。但一說到意外傷害，比如交通事故、高空墜物、摔傷、燒傷、貓爪狗咬等，大家好像就都不太清楚了。
今天近憂君就來給大家科普一下，意外傷害醫(yī)保到底能不能報(bào)銷。
一、法律法規(guī)是怎么定的？
在2010年，由人大常委頒布的《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定如下：
下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
這條規(guī)定中并未提到意外傷害的字眼。但第一、二小條說到應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)支付的，或者由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用醫(yī)保是不報(bào)的。
也就是說，例如工作中發(fā)生生產(chǎn)事故致傷，或者下班路上被倒塌的圍墻砸傷。這些意外傷害屬于工傷的報(bào)銷范圍，自然用不到醫(yī)保。
如果走路上好好的被汽車撞了，大廈幕墻玻璃脫落把人砸到了，市政打開窨井蓋維修管線未做標(biāo)識(shí)，導(dǎo)致行人跌落等。這些意外傷害屬于能找到明確的第三方責(zé)任人的，醫(yī)療報(bào)銷應(yīng)由第三方責(zé)任人支付。
但《社保法》接著又說了，如果第三人不支付或找不到第三人的，可以由醫(yī)保先行墊付。
可能有人會(huì)問，那開車發(fā)生單方事故受傷，自己走路摔傷，家里煤氣泄漏爆炸燒傷這種沒有第三方責(zé)任人的意外傷害醫(yī)保能不能報(bào)銷呢？
我們發(fā)現(xiàn)《社保法》里沒說賠也沒說不賠。這就需要去你所在城市的地方醫(yī)保政策里找了。
比如某城市的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》里明確除外了意外傷害的醫(yī)療報(bào)銷，這種情況就沒辦法了，任何意外醫(yī)療都不能使用醫(yī)保。
但也不是所有城市都不能報(bào)銷的。比如青島市在2015年專門發(fā)布了《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法》。明確了哪些意外是可以使用醫(yī)保的，我們不妨來看看。
《意外辦法》規(guī)定，下列情況可納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害；
（二）經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害；
（三）因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無法確定責(zé)任人的；
（四）其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?/span>
第一條就表示無責(zé)情況下發(fā)生的意外是可以用醫(yī)保報(bào)銷的，并且存在主次責(zé)任的意外，參保人承擔(dān)的那部分責(zé)任也是可以報(bào)銷的。
并且根據(jù)《社保法》第三人無法賠償可以墊付的原則，規(guī)定第三人違法導(dǎo)致參保人意外傷害的，如果第三人無法賠償，醫(yī)保也是可以報(bào)銷的。
但接著《意外辦法》又規(guī)定，以下情形的意外是拒賠的：
（一）有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等；
（二）實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的；
（三）除本辦法第四條（見上文）第（三）、（四）項(xiàng)規(guī)定的情形外，應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的；
（四）機(jī)動(dòng)車道路交通事故；
（五）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金或生育保險(xiǎn)基金中支付的；
（六）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（七）在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
騙保或違法犯罪導(dǎo)致的意外不賠這個(gè)沒毛病，需要注意的是第（四）條機(jī)動(dòng)車道路交通事故的免責(zé)。也就是說如果發(fā)生機(jī)動(dòng)車交通意外，不管你是開車的、坐車的、被車撞的，有沒有責(zé)任，醫(yī)保都不能報(bào)銷相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
其他能報(bào)銷意外醫(yī)療的城市，規(guī)定與青島都差不多。但交通事故并不是一刀切的全都不報(bào)。
比如北京、深圳，對(duì)于沒有第三方責(zé)任的單方交通事故，參保人可以去交通部門開具責(zé)任認(rèn)定書，證明自己全責(zé)，再去社保窗口報(bào)銷。
二、有了醫(yī)保意外險(xiǎn)還要不要買？
如果你很幸運(yùn)所在城市的醫(yī)保可以報(bào)銷意外醫(yī)療，意外險(xiǎn)是不是就可以省了？當(dāng)然不是！
首先意外醫(yī)療方面，醫(yī)保同樣有起付線、封頂線、社保目錄、報(bào)銷比例的限制。如果使用了進(jìn)口器材，那大部分費(fèi)用還是要你自己出。
再比如貓爪狗咬去打狂犬疫苗，這些疫苗都屬于社保范圍外的，同樣需要你自費(fèi)。而且使用醫(yī)保報(bào)銷意外不像疾病醫(yī)療那樣可以實(shí)報(bào)實(shí)銷，還需要填申請(qǐng)表走流程，非常費(fèi)時(shí)費(fèi)力，關(guān)鍵時(shí)候可能延誤治療。
另外意外險(xiǎn)還有個(gè)很大的作用是提供身故/傷殘保障�？梢砸淮涡再r一大筆錢作為家庭補(bǔ)償，而醫(yī)保只能補(bǔ)償一部分醫(yī)療費(fèi)，其他開支無法補(bǔ)償。
所以購買一份含意外身故/傷殘責(zé)任，能不限社保目錄100%報(bào)銷的意外險(xiǎn)作為補(bǔ)充還是很有必要的。
最后再提醒一句，發(fā)生意外事故，醫(yī)療費(fèi)用可能由多方來補(bǔ)償，但在任何情況下都不能重復(fù)賠付。這些補(bǔ)償只能最多讓你不用自己出醫(yī)療費(fèi)，但不能從中謀取額外利益。比如發(fā)生車禍對(duì)方保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠過了，你又假裝自己摔傷去騙醫(yī)保再賠一遍，這些都是違法且不能賠的。
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